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深圳《劳动人事争议仲裁申请书》模板_深圳市人社局官方范本表格

2022-07-22 17:26浏览次数:13740次作者:深圳市人力资源和社会保障局

劳动人事争议仲裁申请书


 

  

张三

身份证号

440301XXXXXXXXXXXX

  

广东   深圳   福田(县)

XXXX花园XXXX

联系电话

           138 XXXX XXXX

  

深圳市XXXX有限公司

注册地址

广东   深圳   福田(县)

XXXX大厦XX

 

 实际经营

地址

与注册地址一致

□与注册地址不一致,具体为:

                      区(县)

 

联 系 人

   XX

  

2589XXXX139XXXXXXXX

  

                 

注册地址

              区(县)

 

联 系 人

 

  

 

 

 

  

                 

  

              区(县)

 

联 系 人

 

  

 


一、请求事项(请逐项列明):

1、要求被申请人支付正常工作时间工资(2020121日至2021115日)4517元;

2、要求被申请人支付工作日加班工资(20201210日至202118日)517元;

3、要求被申请人支付休息日加班工资(2020121日至2021111日)1655元;

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金15000元;                                       

5、要求被申请人支付一次性伤残就业补助金25550元。                                               

                                              合计金额:47239  


二、请求事项所依据的事实、理由

(一)基本事实:

1.入职时间: 2019    1    1  日。 

2.劳动合同签订情况:

1)有无签订书面劳动合同:  □无

2)最后一份劳动合同的期限:

 2019    1   1 日起至 2021   12 31日止的固定期限劳动合同

□从               日起的无固定期限劳动合同

□其他                                                         

3.工作岗位:  钳工                                         

4.月均应发工资:    3000           元。

5.离职情况:

1)是否已离职:

是,离职时间:2021    2 16

□否 

□不明确,最后工作日:               

2)离职或未正常上班原因:  申请人工伤治疗出院后,于2021216日回到被申请人处要求上班,但被申请人不让申请人进入车间,并于当天违法辞退申请人。  

 

(二)其他需要说明的事项与理由(如有请求事项的计算方式,请逐项列明):

诉求1                                                               

  1.事实及理由:申请人在2020121日至2021115日期间每天按时上班,但被申请人未发放上述期间的工资,根据《劳动合同法》第三十条,被申请人应予支付。    

  2.证据:考勤表、工资银行转账清单、工资条。                                                

  3.计算方式:3000/月+3000/月÷21.75 天×11=4517元。

诉求2:                                                                

  1.事实及理由:被申请人对申请人实行标准工时制,20201210日至202118日工作日期间,申请人共加班20小时,被申请人未依法支付加班工资。                            

  2.证据:考勤表。                                                      

  3.计算方式:3000/月÷21.75 天÷8小时×20小时×150%=517元。                  

诉求3                                                              

  1.事实及理由:被申请人对申请人实行标准工时制,2020121日至2021111日期间,申请人每周六加班1天,每天加班8小时,被申请人未依法支付加班工资。          

  2.证据:考勤表。                                                        

  3.计算方式:3000/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。       

加班工资计算说明:                                            

每小时加班工资金额 = 每月正常工作时间工资÷21.75天÷8小时;

加班工资金额 每小时加班工资金额×加班小时数×加班时段对应倍数(工作日为150%,休息日为200%,法定节假日为300%)。

诉求4                                                                 

  1.事实及理由:被申请人违法解除劳动关系,根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定,被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。              

  2.证据:工资银行转账清单、辞退通知书等。    

  3.计算方式:3000/月×2.5个月×2=15000元。          

诉求5                                                                   

  1.事实及理由:申请人于2021115日受工伤,被评定为十级伤残,被申请人为申请人购买了社会保险,根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定,被申请人应支付申请人一次性伤残就业补助金。申请人发生工伤时深圳地区在岗职工月平均工资为10646元。           

  2.证据:工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。                       

  3.计算方式:10646/月×60%×4个月=25550                 

 

附件:  工伤待遇相关情况

                     申请人(签名或盖章)    张三    

                      XXXXXXXX


注:1.申请书应用黑色钢笔或签字笔填写,落款处应由申请人本人签名;

2.申请书除提交正本外,还应按被申请人数量提交副本;

3.部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;

4.仲裁请求涉及工伤待遇的,应同时填写提交《工伤待遇相关情况》;

5.申请人是用人单位的,参照本申请书格式填写。



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