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深圳劳动仲裁《工伤待遇相关情况》范本|深圳擅长工伤律师免费咨询

2020-04-29 15:24浏览次数:3556次作者:深圳市人力资源和社会保障局

工伤待遇相关情况


一、工伤基本情况

1.受伤时间: 2018   1    15  日。

2.单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼:

□是    否   □不清楚

3.是否已作出劳动能力鉴定结论: 是   □否

单位是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定:

□是    否   □不清楚

4.受伤前12个月的平均月应发工资(含加班工资、津贴补贴、奖金等;不足12个月的,按实际月数平均计算)   3000       元。

5.受伤后有无再上班:

□有(从             日开始上班)

 无,原因是:  申请人工伤治疗出院后,于2018216日回到被申请人处要求上班,但被申请人不让申请人进入车间,并于当天违法辞退申请人。                

二、住院治疗情况

1.工伤后有无住院治疗:

 有,住院日期:2018115日至 20181 29日,共15

□无

2.是否有医嘱需要护理: 

有,根据医嘱证明(如住院/出院小结),护理期限:2018 1 15 日至  2018  1  29日,共 15 天,护理人数 

□ 无

3.单位是否派人护理:

 已派人护理

□未派人护理但已支付护理费

□未派人护理也未支付护理费

三、工伤保险情况   

1.是否参加了工伤保险:   □否

2.社保机构是否已支付工伤待遇:   □否  

3.用人单位是否已支付工伤待遇:

□是,已支付以下工伤待遇:

1)停工留薪期工资            元; (2)护理费             元;

3)一次性伤残就业补助金       元;(4)伤残津贴           元; 

5)其他                                         

 否

4.本人有无垫付相关费用:

□有,垫付费用包括:医疗费           元、鉴定费            元、

其他:                                                

 无  

 

申请人(代理人):    张三    

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