中山市劳动人事争议仲裁委员会

仲裁审查确认申请书

申  请  人

本栏个人

资 料 由

劳动者填写

姓  名

联系电话

住  址

公民身份号码

本栏企业注册资料由用人单位填写

单位名称

住  所

法定代表人/委托代理人

联系电话

双方通过

何种方式

达成协议

     □双方通过            （经办调解组织）劳动争议调解委员会达成调解协议。

     □市人力资源和社会保障局组织双方进行调解，双方达成劳动保障监察行政调解协议。

需仲裁审查确认的协议条款名称

仲裁审查确认

的理由或用途

     □为提高协议的法律效力，双方签订协议后，到仲裁委申请审查确认，由仲裁委出具仲裁调解书；

     □其他理由：                                   

申请人的承诺

申请人郑重承诺，双方达成的协议经双方签字后即生效，且不存在恶意串通、规避法律的行为，也不存在损害国家、集体或第三人合法权益的情形，否则愿意承担相应的法律责任。

申请人

签名/盖章确认

劳动者签名

提交日期

     年   月   日

用人
单位

盖章

提交日期

     年   月   日