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未缴纳社会保险费之索赔生育保险待遇损失

2023-07-24 19:46

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作者：天津劳动法律师

导读：这是未缴纳社会保险费的法律后果专题文章的第三篇，天津劳动法律师将在本文探讨生育保险待遇损失的索赔问题。

（图片来源：百度图片）

【案情】

2014年7月1日，齐某入职天津科纬公司从事专利工程师工作。

2016年6月至8月期间，天津科纬公司未给齐某缴纳社会保险。2016年5月24日为齐某妊娠起始时间，在2016年7月8日至8月17日期间齐某支付了产前检查费413元，医疗费2596.54元，其中自费部分为259.6元。2016年8月15日，齐某向天津市社会保险基金管理中心天津经济技术开发区分中心进行妊娠登记，并于8月17日进行了人工流产手术。

【劳动仲裁委裁决结果】

天津科纬公司向齐某支付生育（流产）医疗费2336.94元、30天生育津贴3533元、产前检查600元及人流定额支付260元。

【人民法院判决结果】

天津科纬公司向齐某支付医疗费2336.94元、生育津贴4879元、产前检查费413元、人流定额支付260元。

【律师评析】

天津劳动法律师：根据《社会保险法》的规定，职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。国务院《女职工劳动保护特别规定》第8条规定，女职工产假期间的生育津贴以及生育或者流产的医疗费用，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；如果未参加生育保险的，则由用人单位支付。也就是说，所谓的“生育保险待遇损失”，是指劳动者本可从生育保险基金获得的生育保险待遇，由于未参加生育保险、未依法缴纳生育保险费从而未能获得生育保险基金支付，由此给劳动者造成了相应的损失。根据国务院的上述规定，劳动者该本可享受而未能享受的待遇，由用人单位按照规定的项目和标准支付。

那么，天津市生育保险待遇的标准是什么呢？下面结合案例具体来看。

一、生育医疗费

本案发生在2016年，应当适用当时的法律、法规的规定，故有关生育医疗费用的标准应当根据天津市人力资源和社会保障局《关于明确生育保险支付标准有关问题的通知》（津人社局发〔2014〕68号）的规定进行确定，具体标准见下表：

表1——天津市城镇职工生育保险医疗费用支付标准

待遇名称	项目名称	付费方式	支付标准或比例
产前检查费	不满12周终止妊娠	限额支付	400元
	满12周至不满16周终止妊娠		600元
	满16周至不满28周终止妊娠		800元
	满28周以上终止妊娠或分娩		1100元
生育医疗费	自然分娩	定额支付	3800元
	人工干预分娩
	剖腹产不伴其它手术
	剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术
	分娩期出现生育并发症	项目付费	100%
	分娩期内合并严重内科疾病		按职工医保住院比例
	参保职工在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费		按职工医保住院比例
计划生育手术费	引产	定额支付	1000元（一级医院）
			1300元（二级医院）
			1600元（三级医院）
	人工流产		260元
	高危人工流产		600元
	放置（取出）宫内节育器		200元
	更换宫内节育器		325元
	女性绝育术		1000元
	男性绝育术		600元
	复通手术	项目付费	100%
	宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上
	计划生育手术并发症
	自然流产或药物流产	限额支付	260元

首先，满12周至不满16周终止妊娠的，产前检查费的支付限额为600元。注意，这里是限额支付，而非定额支付，亦即实际发生费用超过限额的按照最高标准支付，未超过限额的按照实际发生的费用支付，故此应当根据齐某实际支出的未超过限额的413元进行确定；其次，人工流产为定额支付260元，故天津科纬公司应按此标准向齐某支付；最后，齐某在本案中主张的医疗费2596.54元，并非生育医疗费用，但由于天津科纬公司未为齐某缴纳基本医疗保险费，故该医疗保险待遇损失，天津科纬公司亦应予以赔偿（详见《医疗保险待遇损失的索赔》）。

二、生育津贴

如上所述，本案发生在2016年，应当适用当时的法律、法规的规定，故生育津贴的标准应当根据天津市人力资源和社会保障局《关于调整城镇职工生育保险生育津贴计发标准的通知》（津人社局发〔2012〕54号）的规定进行确定，具体标准见下表：

表2——天津市职工生育津贴支付标准

待遇名称	生育或终止妊娠时间	生育津贴天数	支付标准
生育津贴	不满12周终止妊娠	15天	生育津贴按日计发标准：按女职工所在单位上年度职工月平均工资（即女职工生育或终止妊娠当月，其所在单位职工人均缴纳生育保险费的基数）除以30.4计算。
	满12周至不满16周终止妊娠	30天
	满16周至不满28周终止妊娠	42天
	正常生育或满28周以上终止妊娠	98天
	难产	增加15天
	多胞胎生育	每多生育1人增加15天
	分娩时实施输卵管结扎术的	增加14天
	女职工晚育(年满24周岁以上生育第一个子女)并领取《独生子女证》	增加30天

按照上述标准，齐某满12周至不满16周终止妊娠，应享受30天生育津贴。因天津科纬公司未依法为本单位职工缴纳生育保险费，由此该单位上年度职工月平均工资（即上年度生育保险人均缴费基数）无法确定，最终人民法院按照天津市上一年度（2015年度）社会月平均工资标准4944元计算齐某的生育津贴，合计为4879元（4944元÷30.4×30天）。

概而言之，如果天津科纬公司已为齐某缴纳生育保险费的，那么，上述生育医疗费用和生育津贴都应由生育保险基金支付。但是，由于天津科纬公司未依法为齐某缴纳生育保险费，故上述费用均由天津科纬公司向齐某支付。这便是天津科纬公司作为用人单位没有给齐某缴纳生育保险费所要承担的相应法律后果。

生育保险待遇最新标准请参见《2019年天津市生育保险待遇标准》。

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