申请人

姓名

性别

出生日期

年   月   日

公民身份

号码

联系电话

住所

通讯地址

□以《当事人有效送达地址确认书》为准

□其他：

被申请人

名称

住所

通讯地址

□与被申请人住所相同

□其他：

法定代表人（或主要负责人）

姓名

联络人及

联系电话

职务

申请人

签名

提交日期

年     月     日

注意事项

1、本申请书应当用黑色钢笔、签字笔书写，或采用电脑打印；

2、仲裁请求及请求所依据的事实和理由应当明确并分项填写，仲裁请求应写明涉及的具体期间和数额，事实和理由应如实填写，并写明涉及金额的仲裁请求的计算方法；

3、本申请书应按被申请人及第三人人数提交副本。

备注

仲 裁 请 求

1、

2、

3、

  仲裁请求计算公式：

基 本 事 实 和 理 由

入职

时间

年   月   日

岗位及

职务

有无签订劳动合同

□有

□无

最后一期劳动合同

期限

      年      月      日至      年      月      日

工作地点

工作时间

□每周工作     天，每天工作     小时

□其他：

是否需要考勤

□是

□否

考勤方式

工资发放方式

□现金

□转账

□需要签收

□不需签收

入职时

工资标准

工资标准

调整情况

现是否在职

□是

□否

离职时间

（现仍在职的不需填写

此项）

年    月    日

离职原因

（现仍在职的不需填写此项）

离职前12个月的月平均工资

（现仍在职的不需填写此项）             

元/月

其他需要说明的事实和理由