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未缴纳社会保险费的法律后果之医疗保险待遇损失的索赔|天津劳动法律师

2019-01-24 20:03浏览次数:829次作者:天津劳动法律师

导读:缴纳社会保险费是用人单位与劳动者应当履行的法定义务。如果用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的,劳动者可以向用工所在地的社会保险费联合执法办公室投诉举报(见《天津市、各区社会保险缴费联合执法办公室联系方式》),由执法部门依法向用人单位征缴社会保险费。同时,劳动者有权以用人单位未依法为其缴纳社会保险费为由依据《劳动合同法》第38条的规定单方解除劳动合同,且如果劳动者据此解除劳动合同的,用人单位应当向劳动者支付解除劳动合同的经济补偿。


除此之外,用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费,还可能会导致劳动者不能享受相应的社会保险待遇,如劳动者遭受了损失能否要求用人单位赔偿呢?为此,天津劳动法律师将就这个专题展开探讨,分别就医疗、养老、生育、失业、工伤五种社会保险待遇损失能否向用人单位索赔的问题进行详细解析。下面,先来探讨医疗保险待遇损失的索赔问题。


(图片来源:百度图片)

【案情】


杜某某于2015311日在天津瑞希尔公司入职,从事电控部研发工程师工作。天津瑞希尔公司未依法为杜某某缴纳社会保险费。20155月至11月杜某某因病至天津市人民医院门诊治疗,共计花费医疗费3627.94元。为此,杜某某申请劳动仲裁,要求天津瑞希尔公司支付医疗待遇损失1820元,并加付25%补偿费用450元。后劳动人事争议仲裁委员会驳回了杜某某的仲裁请求。杜某某对仲裁裁决不服,起诉至法院。


【法院认定】


关于杜某某主张的医疗待遇损失问题。依据相关法律规定,用人单位为劳动者缴纳社会保险系用人单位的法定义务,如未及时缴纳社会保险导致劳动者未能享受社会保险待遇而产生相应损失的,用人单位对此有过错的,用人单位应对此承担赔偿责任。本案中,天津瑞希尔公司未于杜某某在职期间为杜某某缴纳社会保险导致杜某某无法享受20153月至同年11月期间的医疗保险待遇,其应对由此给杜某某造成的损失承担赔偿责任,天津瑞希尔公司虽主张已于201755日为杜某某补缴了上述期间的社会保险,但杜某某现已无法通过社会保险经办机构对上述医疗费用进行核销,该过错在于天津瑞希尔公司,故天津瑞希尔公司应赔偿杜某某医疗待遇损失1555.37元。至于杜某某主张的25%赔偿费用,因缺乏法律依据,本院不予支持。


【律师评析】


天津劳动法律师:19981214日,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。20011029日,天津市人民政府发布《天津市城镇职工基本医疗保险规定》(津政发〔200180号),在本市建立基本医疗保险制度。20101028日,《社会保险法》经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,并于201171日起开始施行,该法规定,我国建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。201223日,天津市人民政府发布《天津市基本医疗保险规定》。


上述法律、法规虽规定了用人单位和劳动者负有参加社会保险、缴纳社会保险费的义务,也规定了劳动者有权享受医疗保险待遇,但却并未就由于未缴纳医疗保险费导致劳动者未能享受医疗保险待遇能否向用人单位索赔的问题作出规定。同时,《劳动法》《劳动合同法》也没有规定因用人单位未缴纳社会保险费给劳动者造成损失,劳动者可以要求用人单位赔偿。可以说,这一问题在立法上至今仍处于空白状态。有人认为,《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第1条就该问题作出了规定,也有很多法官会将该条规定援引为裁判的依据。但从具体内容来看,该条应属程序性规定,而非实体性规定,亦即该条只是规定人民法院应予受理,却并没有规定受理之后该如何裁判。


虽然立法空白,但在司法实践中,如果由于未缴纳社会保险费致使劳动者不能享受医疗保险待遇,劳动者据此要求用人单位赔偿医疗保险待遇损失的,基本上都会支持劳动者的请求。如上述案例中,法院认为,为劳动者缴纳社会保险费是用人单位的法定义务,如因未缴纳社会保险费导致劳动者不能享受社会保险待遇而产生相应损失的,用人单位应对此承担赔偿责任。显然,缴纳社会保险费是用人单位与劳动者均应履行的法定义务,但通常情况下却推定未缴纳社会保险费是用人单位的过错。而且,即使用人单位与劳动者达成了不缴纳社会保险费的一致约定,或者劳动者声明自愿放弃用人单位为其缴纳社会保险费,这样的内容也几乎都会被判定为无效,且最终用人单位也无法据此逃避赔偿损失的责任。


那么,医疗保险待遇损失应如何确定呢?简而言之,就是应当享受而未能享受的待遇则为劳动者遭受的损失,主要体现在劳动者就诊支出了医疗费,由于未缴纳医疗保险费而不能进行医保报销,故而该不能报销的费用即为劳动者遭受的医疗保险待遇损失。如上述案例中,杜某某花费了医疗费3627.94元,按照本市的有关规定,职工基本医疗保险门(急)诊大额医疗补助待遇的标准为:起付标准800元,三级医院的报销比例为55%,因此,如果天津瑞希尔公司依法为杜某某缴纳了医疗保险费,那么,杜某某可以申请报销的费用为1555.37{3627.94800)×55%}。但正是由于天津瑞希尔公司在该期间未依法为杜某某缴纳医疗保险费,致使杜某某不能享受相应的医疗保险待遇,因此,由此造成的1555.37元损失(即不能报销的费用)应由天津瑞希尔公司承担赔偿责任。


此外,需要说明的是,要求用人单位补缴社会保险费不属于劳动争议案件的受理范围,如上所述,应由劳动者向社会保险费联合执法办公室投诉举报,由执法部门依法向用人单位征缴社会保险费。而且,未缴纳的医疗保险费本身也不属于损失,通俗来说,只有花费了医疗费但由于没有医保不能就医疗费进行报销,才认定为给劳动者造成了医疗保险待遇的损失。当然,各地的医保政策是不同的,本市的医保政策也在不断地调整,因此,对于医疗保险待遇损失的确定,应当参照当地以及当时的医保政策进行确定。(天津市医保报销政策可参见《2019年天津市城镇职工医疗保险待遇标准》)

天津劳动仲裁律师

相关法律条文


《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》

第一条 劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。


 


作者:天津劳动法律师

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