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深圳《工伤认定申请表》范本|深圳专业工伤律师免费咨询电话

2021-01-18 11:20浏览次数:4247次作者:深圳市人力资源和社会保障局


工伤认定申请表

 

 

申请人:深圳市XX公司

 

职工:张三

 

申请人与职工关系:劳动关系

 

申请人地址:深圳市龙岗区

 

联系电话:0755-88121111

 

填表日期:2020.6.18

 

 

 

 

深圳市人力资源和社会保障局   


填表说明

1、用黑色钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、用人单位申请的,《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名,加盖单位公章,并且用人单位出具授权委托书(须加盖单位公章)或申请表内填写清楚。

3、职工本人申请的,需提供本人身份证(验原件);职工近亲属提出申请的,需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明(验原件)。

4、委托律师申请的,需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证(验原件收复印件)。

5、单位工会组织申请的,《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章,并且工会组织出具授权委托书(须加盖工会组织公章)或申请表内填写清楚。

6、达到法定退休年龄,但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名。

7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名。

8、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工种(或工作岗位)类别。

9、首次诊断时间一栏,受伤或死亡的,按初诊时间填写;职业病按职业病确诊时间填写。

10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。

11、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的,由目击证人出具证言证词,并附上证人的身份证复印件和联系电话;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实,本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。

13、用人单位/工会组织意见栏,用人单位/工会组织应勾选以上所填情况是否属实,是否同意申请工伤认定,法定代表人或经办人签字并加盖单位/工会组织公章。

14、申请工伤认定时,需提供:劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料(验原件收复印件);医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)(验原件收复印件);为配合调查需要,还需要提供相关资料(具体要求见附页)。

 

 

 

职工姓 名

张三

性别

出生年月日

1988.9.29

身份证号码

449882198809294444

个人参保

电 脑 号

111111

工作单位

深圳市XX公司

单位参保编号(项目参保号)

22222

联系电话

 

单位经办人

李四

职业、工种

或工作岗位

普工

入职本单位

      

2019.1

首次诊断

    

2020.6.18上午10

发生事故

    

2020.6.18上午9

发生事故

    

车间

伤害部位或

疾病、职业病名称

左手

事故类别

压伤

单位地址

深圳市龙岗区

受伤害经过简述(时间,地点,在场人员,经过,处理情况等,可附页):

 

2020618日上午9点张三在公司车间工作,在操作机械时不小心手伸入作业区,导致左手被机器压伤,当时李四在张三旁边,目击了事故的过程,张三受伤后,由公司经理送至深圳市XX医院治疗,经医院诊断,张三被诊断为左手压伤。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职工/近亲属送达方式(请在对应的内打“√”)

 1、本人到窗口自行领取

 2、委托            (身份证号:                       )到窗口领取

 3、邮寄送达:收 件 人                       联系电话                             

邮寄地址                                                           

 

用人单位/工会组织送达方式:(请在对应的内打“√”)

1、经办人到窗口自行领取

2、邮寄送达:收 件 人                       联系电话                             

邮寄地址                                                            

 

职工/近亲属意见:

上述情况属实,本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续。

请认真阅读并手写确认以上内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职工/近亲属签字:                        

 

                                                                        

 

用人单位/工会组织意见:

1、以上所填情况是否属实:是                       

2、是否同意申请工伤认定:是   

3、委托经办人姓名:            ,身份证号:                          

4、补充说明:

 

 

                     法定代表人/经办人签字(盖单位/工会组织公章):                                      

 

                                                                          

备注:

序号

事故类型

材料名称

备注

1

普通伤害

(基本材料)

《工伤认定申请表》(收原件)

必备材料

2

劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料(验原件收复印件)

必备材料

3

医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)(验原件收复印件)

必备材料

4

职工受伤当月的上下班考勤记录卡(表)(受伤当月考勤不足10天的还需提供受伤前一个月考勤记录卡,验原件收复印件)或者用人单位出具员工受伤期间考勤情况证明(无考勤记录卡的需提供,收原件)

 

5

证言证词(附证人身份证复印件,收原件1份)

 

不同事故类型需另提供材料

6

职业病

只需提供必备材料

 

7

暴力伤害

基本材料 +公安部门出具的证明(收原件)或法院判决/裁定书(验

原件收复印件)

符合多种事故类型的交叉提供

8

因工外出

基本材料 +因工外出证明(验原件收复印件)

符合多种事故类型的交叉提供

9

交通事故

基本材料 +道路交通事故责任认定书(验原件收复印件)

符合多种事故类型的交叉提供

10

上下班途中事故

基本材料 +1)道路交通事故责任认定书或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故证明(验原件收复印件)

2)上下班路线图(注明起点、发生事故地点、目的

地,收原件)

3)住址证明(如房产证、租赁合同、社区居委会开

具的住所证明等,验原件收复印件)

符合多种事故类型的交叉提供

11

死亡

基本材料 +居民死亡医学证明书/法医证明(验原件收复印件)

符合多种事故类型的交叉提供

12

急性中毒

基本材料 +县级以上卫生防疫部门出具的中毒证明(验原件收复

印件)

 

13

抢险救灾

必备材料 +深圳市见义勇为基金会或县级以上人民政府相关职能

部门出具的确认申请人参与维护国家利益、公共利益活

动并受伤的相关证明文书(验原件收复印件)

 

14

感染疫病

必备材料 +1)世卫组织或国家卫生防疫部门关于疫区的证明(验原件收复印件)

2)疾病预防控制中心诊断为疫病的诊断证明(验原

件收复印件)

3)因工外出证明(若有该情况的需提供,验原件收

复印件)

 

15

伤残军人旧伤复发

必备材料 +1)原因战、因公致残革命伤残军人证(验原件收复

印件)

2)深圳市工伤(职业病)职工工伤复发确认意见(验

原件收复印件)

 

以下材料根据案件情况提供

16

其他材料

监控录像、录音、照片等(收原件)

根据案件情况选择

提供

17

事故现场平面图、工作区域平面图(收原件)

根据案件情况选择

提供

18

单位组织活动文件(验原件收复印件)

单位组织活动受伤的需提供

19

出院小结(盖医院公章,验原件收复印件)

有住院的需提供

20

120出车证明、抢救记录、死亡记录(盖医院公章,验原件收复印件)

若有该情况的需提供

21

属借用或劳务派遣人员的相关证明(验原件收复印件)

受伤害职工属借用/劳务派遣的需提供

22

受伤职工未参保的,还应提供用人单位商事登记资料(收复印件)

商事登记地不在深圳的需提供

23

人民法院宣告死亡的结论(验原件收复印件)

失踪的需提供

24

未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书(收原件)

达到或超过法定退休年龄,未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工申报工伤的需提供

25

1)施工许可证(验原件收复印件)

2)未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书(收原件)

3)分包合同关系证明材料(申请单位为参与建设项目施工的专业承包企业或劳务分包企业的需提供,验原件收复印件)

建筑企业按建设项目参保申报工伤的需提供

 

伤害部位分类表

眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨

身躯

胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织

上肢

(左、右)上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指

下肢

(左、右)下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾

生殖器官

睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等

其他部位

 

 

事故类别分类表

编号

事故类别名称

1

物体打击

2

提升、车辆伤害

3

机械伤害

4

起重伤害

5

触电

6

淹溺

7

灼烫

8

火灾

9

高处坠落

10

坍塌

11

冒顶片帮

12

透水

13

放炮

14

火药爆炸

15

瓦斯煤尘爆炸

16

锅炉爆炸

17

容器爆炸

18

其他爆炸

19

中毒和窒息

20

其他伤害

 

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