工伤待遇相关情况

一、工伤基本情况

1.受伤时间： 2021 年  1  月  15  日。

2.单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：

□是   √ 否   □不清楚

3.是否已作出劳动能力鉴定结论：√ 是   □否

单位是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：

□是   √ 否   □不清楚

4.受伤前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算）   3000       元。

5.受伤后有无再上班：

□有（从     年    月    日开始上班）

√ 无，原因是：申请人工伤治疗出院后，于2021年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。         

二、住院治疗情况

1.工伤后有无住院治疗：

√ 有，住院日期：2021年1月15日至 2021年1月 29日，共15天

□无

2.是否有医嘱需要护理： 

√有，根据医嘱证明（如住院/出院小结），护理期限：2021年 1月 15 日至  2021年 1 月 29日，共 15 天，护理人数 1 人

□ 无

3.单位是否派人护理：

√ 已派人护理

□未派人护理但已支付护理费

□未派人护理也未支付护理费

三、工伤保险情况   

1.是否参加了工伤保险： √是  □否

2.社保机构是否已支付工伤待遇： √是  □否  

3.用人单位是否已支付工伤待遇：

□是，已支付以下工伤待遇：

（1）停工留薪期工资            元； （2）护理费             元；

（3）一次性伤残就业补助金       元；（4）伤残津贴           元； 

（5）其他                                                      

√ 否

4.本人有无垫付相关费用：

□有，垫付费用包括：医疗费           元、鉴定费            元、

其他：                                                        

√ 无  

                       申请人（代理人）：    张三    

 XXXX年XX月XX日

免费下载：

工伤待遇相关情况.doc(空表下载）

工伤待遇相关情况.doc(填写样本）

更多文书样式请点击深圳劳动仲裁文书范本

申请工伤认定：